Receber uma negativa de cobertura para um exame, tratamento, cirurgia ou medicamento é uma situação frustrante e, infelizmente, comum.
No entanto, é fundamental saber que a decisão da operadora não é definitiva e que você, como consumidor, tem direitos e caminhos para contestá-la.
Se o seu plano de saúde negar uma cobertura que foi solicitada pelo seu médico, o primeiro passo é não se desesperar e seguir o procedimento correto.
Passo 1: Exija a Negativa por Escrito
Este é o passo mais importante. Não aceite uma negativa por telefone ou verbalmente. Você tem o direito de receber a justificativa da recusa de forma clara, em linguagem de fácil compreensão e por escrito.
A operadora tem um prazo de até 48 horas após o pedido para fornecer essa negativa formal. Este documento é a sua principal prova e será essencial para os próximos passos. Ele deve conter o motivo da recusa e a base legal ou contratual para a decisão.
Passo 2: Contate a Ouvidoria da Operadora
Com a negativa em mãos, o segundo passo é entrar em contato com a ouvidoria da própria operadora do seu convênio médico.
A ouvidoria é um canal de segunda instância, criado para resolver conflitos que não foram solucionados no primeiro atendimento.
Apresente a negativa por escrito e todos os seus argumentos. Anote o número de protocolo deste contato, pois ele será necessário para o próximo passo.
Passo 3: Registre uma Reclamação na ANS
Se a ouvidoria não resolver o problema, é hora de acionar o órgão regulador. Você deve registrar uma reclamação formal na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Você pode registrar sua reclamação através dos seguintes canais oficiais:
Tenha em mãos o número de protocolo do seu contato com a ouvidoria da operadora, pois ele será solicitado.
Ao registrar a reclamação, a ANS inicia um processo chamado Notificação de Intermediação Preliminar (NIP ). A operadora é notificada e tem um prazo para resolver o seu problema (5 dias úteis para casos assistenciais e 10 dias úteis para não assistenciais). Muitas negativas são revertidas nesta etapa.
Passo 4: Busque a Via Judicial
Se mesmo após a intervenção da ANS a negativa for mantida e você entender que seu direito está sendo violado, o último recurso é a via judicial. Procure um advogado especializado em direito da saúde para analisar seu caso e, se for viável, entrar com uma ação judicial, muitas vezes com um pedido de liminar para garantir o atendimento de urgência.
