Uma das maiores preocupações ao contratar um plano médico é sobre como lidar com as Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP)
A pergunta principal é sempre a mesma: a operadora pode se recusar a me vender o plano ou a cobrir meu tratamento?
A resposta direta é: Não, a operadora não pode recusar um beneficiário por ele ter uma doença preexistente. No entanto, existem regras específicas para a cobertura desses casos, definidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
O que é Considerado uma Doença ou Lesão Preexistente (DLP)?
É qualquer doença ou lesão da qual o beneficiário ou seu representante legal já saiba ser portador no momento da contratação do plano de saúde. É aqui que entra a importância da Declaração de Saúde, um formulário que você preenche ao contratar o plano.
Quais as Consequências de Omitir uma Doença ou Lesão Preexistente (DLP) na Declaração de Saúde?
É crucial ser totalmente honesto no preenchimento da Declaração de Saúde. Tentar "esconder" uma doença para evitar a carência pode trazer consequências severas. Se a operadora descobrir a omissão, ela pode abrir um processo administrativo e, caso seja comprovada a má-fé, pode: Suspender ou Cancelar o Contrato: A operadora pode rescindir o contrato unilateralmente por fraude.
Cobrar do Beneficiário: A empresa pode exigir o reembolso de todas as despesas que teve com o tratamento da doença omitida. Portanto, o risco não vale a pena. A transparência na hora de contratar convênios médicos é o melhor caminho para garantir seus direitos.
O que é a Cobertura Parcial Temporária (CPT )?
Ao declarar uma DLP, a operadora aplicará a Cobertura Parcial Temporária (CPT). Isso significa que, por um período máximo de 24 meses (2 anos) a partir da data do contrato, o plano médico não será obrigado a cobrir os seguintes itens, se estiverem diretamente relacionados à doença que você declarou: Procedimentos de Alta Complexidade (PAC ); Leitos de alta tecnologia (CTI/UTI); Cirurgias. Após os 24 meses, a cobertura passa a ser total e irrestrita para aquela doença, como para qualquer outra.
Alternativa à CPT: O que é o Agravo?
Para quem não quer esperar os 24 meses da CPT, a operadora pode oferecer uma alternativa: o Agravo.
O Agravo é um acréscimo temporário no valor da mensalidade do plano. Ao aceitar pagar esse valor adicional, o beneficiário passa a ter direito à cobertura completa e imediata para sua doença preexistente, sem nenhuma restrição. Em outras palavras, você paga a mais para "comprar" o direito à cobertura total desde o primeiro dia, eliminando a Cobertura Parcial Temporária (CPT).
A adesão ao Agravo é opcional e deve ser negociada entre o beneficiário e a operadora.
Segue um guia completo sobre Doença preexistente e os planos de saúde
