O reajuste da mensalidade do convênio médico é um dos momentos que mais gera preocupação e dúvidas nos beneficiários.
É fundamental entender que esses aumentos não são aleatórios e devem seguir regras rígidas, que variam principalmente conforme o tipo de contrato do seu plano.
Existem, basicamente, dois tipos de reajuste permitidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS): o reajuste anual e o reajuste por faixa etária.
1. Reajuste Anual
Este é o aumento aplicado uma vez por ano, na data de aniversário do contrato, para corrigir os valores frente à inflação médica e ao aumento dos custos dos serviços. A forma como ele é calculado depende do tipo de plano:
Planos Individuais e Familiares: O percentual máximo de reajuste é definido e divulgado anualmente pela própria ANS. Nenhuma operadora pode aplicar um índice superior a este teto para esses contratos. O objetivo é proteger o consumidor individual, que não tem poder de negociação.
Planos Coletivos (Empresariais e por Adesão): Aqui a regra é diferente. O percentual de reajuste não é controlado pela ANS. Ele é negociado diretamente entre a operadora e a empresa (ou associação/sindicato) que contratou o plano. O cálculo é baseado principalmente na sinistralidade, que é a relação entre o que o grupo de beneficiários gastou com procedimentos e o que a operadora arrecadou com as mensalidades. Por isso, é comum que os reajustes de planos coletivos sejam maiores que os de planos individuais.
O que é o Cálculo por Sinistralidade?
A sinistralidade é a relação entre o que o grupo de beneficiários gastou com procedimentos ("sinistros") e o que a operadora arrecadou com as mensalidades daquele mesmo grupo. A fórmula básica é: (Despesas / Receitas) x 100. Se o resultado (a sinistralidade) ultrapassa um percentual limite previsto em contrato (geralmente entre 70% e 80%), a operadora aplica um reajuste para reequilibrar as contas. Por isso, é comum que os reajustes de planos coletivos sejam maiores e menos previsíveis.
2. Reajuste por Faixa Etária
Este reajuste ocorre quando o beneficiário muda de idade, passando para uma nova faixa etária definida pela ANS. Ele não tem relação com o reajuste anual e pode acontecer no mesmo ano. As faixas etárias são padronizadas e o percentual de aumento para cada uma delas deve estar claramente expresso no contrato.
As regras da ANS determinam que:
O valor da última faixa (59 anos ou mais) não pode ser mais de seis vezes o valor da primeira faixa (0 a 18 anos).
A variação de preço entre as últimas faixas etárias deve ser menor do que entre as primeiras, para proteger os idosos.
É proibido o reajuste por mudança de faixa etária para beneficiários com 60 anos ou mais que participem do mesmo plano há mais de 10 anos.
O que Fazer em Caso de Reajuste Abusivo?
Se você acredita que o reajuste aplicado ao seu plano de saúde foi abusivo ou não seguiu as regras, o primeiro passo é questionar a operadora, solicitando uma explicação detalhada sobre o cálculo. Se a resposta não for satisfatória, você pode e deve registrar uma reclamação formal nos canais de atendimento da ANS.
