Seguro doença preexistente - No ato da contratação do plano de saude o consumidor preenche a Declaração de Saúde, devendo indicar as doenças que sabe ser portador, por exemplo, se tem diabetes, se já realizou cirurgias, se tem miopia ou outras doenças.
Doença ou lesão preexistente é aquela patologia que o consumidor ou seu responsável saiba ser portador ou sofredor à época de ingresso no plano.
Todas as operadoras de planos de saude devem dar cobertura a doenças e lesões preexistentes tendo o prazo máximo de carência para atendimento destes casos de 24 meses.
Durante o período de cobertura parcial temporária o associado não terá cobertura para procedimentos de alta complexidade.
O consumidor deve informar a existência de doença ou lesão preexistente na entrevista qualificada ou durante o preenchimento da declaração de saúde. O contrato pode ser suspenso ou rescindido se o consumidor omitir a preexistência de doença ou lesão. Havendo divergência entre as partes quanto à alegação, será aberto um processo administrativo na ANS (Agência Nacional de Saúde Complementar) para julgamento. Neste caso, não é permitida a suspensão do contrato até o seu resultado.
A operadora poderá comprovar o conhecimento prévio do consumidor quanto à doença ou lesão preexistente, durante um período de até 24 meses a partir da data de assinatura do contrato. Cabe à operadora provar que houve fraude.
Mesmo nos casos de fraude comprovada, a empresa é proibida de suspender e rescindir o contrato durante a eventual internação do titular. Entretanto, as despesas efetuadas com doença ou lesão preexistente serão de responsabilidade do consumidor.
Estas doenças ficam sujeitas a carência para utilização chamada de COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA:
Baseado no Princípio da Boa Fé, o consumidor fica obrigado a informar à operadora, a partir de 4/11/98, (data de regulamentação da matéria), e quando expressamente solicitado, o conhecimento de doenças ou lesões preexistentes.
Não havendo o agravo e decorridos 24 meses da contratação, fica proibida a exclusão de cobertura sob alegação de preexistência.
A falta de informação ou omissão, desde que conhecida a preexistência, ensejam fraude e conseqüente suspensão ou rescisão do contrato.
Fontes:
Fundação de Proteção e Defesa do Consumidor
ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar