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Formulário de cotação de plano de saúde empresarial por email

Você tem a comodidade de receber a cotação de plano de saúde empresarial por email. Enviaremos o orçamento de qualquer operadora ou seguro-saúde de sua preferência.

Responda completamente o questionário para que possamos efetuar corretamente a cotação para sua empresa. Entraremos em contato no prazo máximo de 24 horas.

Dados da empresa
Nome da empresa
Nome fantasia / CNPJ
Ramo de atividade
Endereço / Número
Bairro / CEP
Cidade
Estado
Contato da empresa
Nome
Cargo
DDD / Telefone
E-mail

Informações adicionais
Nome do plano de saúde atual:
Qual o motivo da substituição:
Qual o custo mensal do plano atual:
Quanto pretende investir neste benefício ? Valor Máximo: R$
Os funcionários participarão do pagamento do plano ? Qual o percentual
Todos os funcionários da empresa são registrados ? Quantos ?
Algum integrante do gupo encontra-se internado ? Quantos ?
Algum integrante do gupo tem alguma doença crônica ? Quantos ?
Informar a idade exata dos usuários com mais de 58 anos

Informe os hospitais e laboratórios de sua preferência:

Escolha a(s) operadora(s) de planos de saúde que deseja a cotação:
Amil Lumina Samcil Sul América
Bradesco Marítima Santa Amália Unimed
Dix Saúde (Amico) Medial Santa Helena  
Golden Cross Metrópole São Cristóvão  
Greenline Omint Seísa    
Intermédica Porto Seguro Serma    
Outro plano de saúde: Especifique

Informe a quantidade de todos os usuários que farão parte do plano de saúde:
  Titulares Dependentes Agregados Aposentados
e
Afastados		 Prestadores
de
Serviços		 Estagiários
  Sócios e
funcionários		 Cônjuge Filhos
  Masc. Fem. Masc.Fem. Masc.Fem. Masc.Fem. Masc.Fem. Masc.Fem. Masc.Fem.
0 a 18 anos
19 a 23 anos
24 a 28 anos
29 a 33 anos
34 a 38 anos
39 a 43 anos
44 a 48 anos
49 a 53 anos
54 a 58 anos
59 anos ou +

 

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