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Coberturas obrigatórias dos planos de saúde
PLANOS DE SAUDE E CONVENIOS MEDICOS SP
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Coberturas obrigatórias dos planos de saúde

Informações sobre coberturas obrigatórias dos planos de saude: nenhuma doença pode ser excluída da cobertura de planos de saúde. Nos planos contratados a partir de 1999, doenças como câncer, aids e transtornos psiquiátricos têm cobertura obrigatória.

As coberturas obrigatórias dependem do tipo de plano de saúde. Assim, no plano ambulatorial não são cobertos procedimentos hospitalares, mas apenas consultas e exames e, no plano hospitalar não estão cobertas consultas e exames, a não ser aqueles necessários durante a internação.

Com relação às doenças, a Lei 9.656/98 diz que devem ser cobertas pelos planos de saúde todas as que estão listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde da Organização Mundial da Saúde. Por sua vez, a Resolução Normativa 82 da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar estabelece os procedimentos cobertos, destacando também os procedimentos sujeitos à cobertura parcial temporária (“carência”) por 24 meses, quando relacionados à doença ou lesão preexistente.

Estão textualmente excluídos da cobertura dos planos de saúde:

  • A fisioterapia era excluída ou limitada a poucas sessões. Nos planos de saúde contratados a partir de 1999, a cobertura para fisioterapia é obrigatória quando indicada pelo médico;
  • tratamento clínico ou cirúrgico experimental;
  • procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;
  • inseminação artificial;
  • tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;
  • fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;
  • fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;
  • fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;
  • tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;
  • casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.

Para os contratos antigos, não há regulamentação específica, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor. Na opinião do Idec, é ilegal a negativa de cobertura (artigo 51, IV, XV, parágrafo 1o, incisos I a III, Código de Defesa do Consumidor), já que a finalidade do contrato é garantir a assistência à saúde. O Poder Judiciário já decidiu em muitos casos concretos no mesmo sentido.

Fonte: IDEC - Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor

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